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(2011年7月1日~)
ホスピス・緩和ケアに関する調査研究報告
2003年度調査研究報告


■遺族ケアのニーズと現状に関する基礎調査研究
 ―遺族のリスク評価法の開発―
 淀川キリスト教病院 看護係長
 高山 圭子

I はじめに
遺族ケアはホスピス・緩和ケアの重要な働きの一つであり、世界保健機関(WHO)は緩和ケアの要素として「患者と死別した後も、家族の苦難への対処を支援する体制をとること」を明示している。近年、わが国のホスピス・緩和ケア病棟における遺族ケアは、各施設の真摯な取り組みによって着実に発展してきている。われわれが昨年度、2001年12月末日における緩和ケア病棟承認届出受理施設(協議会A会員:97施設)を対象とした実態調査によると、回答が得られた87施設のうち、83施設(95%)が何らかの遺族ケアサービスを実施していた。遺族ケアの方法としては、77施設(89%)が「カード送付」を行い、65施設(75%)が「追悼会」を行っていた(坂口ら, 2003)。またこの調査では、多くの施設が遺族ケアサービスを提供するにあたってさまざまな困難に直面していることが明らかとなった(坂口ら, 印刷中)。特に「時間の不足」「人材の不足」は、半数以上の施設にとって遺族ケア実施上の困難となっていた。死別後の適応が困難であると予想される要フォローアップ遺族の評価、いわゆるリスク評価(risk assessment)は、現在の限られた人的・時間的資源の中で、より効果的な遺族ケアを行うための有効な方略と考えられる。要フォローアップ遺族を同定することによって、全ての遺族に同様のサポートを提供するのではなく、死別後の不適応が予想される高リスク遺族に重点的なサポートを提供することが可能となる。このようなリスク評価に対して、低リスクと評価された遺族へは全くケアは行わないのかという疑問の声が聞かれることがあるが、リスク評価は限られた資源の中でのサポートの配分に注目しており、低リスクと評価された遺族に対してサポートを行わないということを決して意味しているのではない。
Lattanzi-Licht(1989)が、全米ホスピス協会(National Hospice Organization)の会員施設を対象として行った調査では、回答のあった施設の77%がリスク評価を実施していた。また、英国とアイルランドでの1992年の調査によると、回答が得られたホスピス・緩和ケア病棟の25%において、標準化されたリスク評価が行われていた。しかし、日本では明文化された基準に基づき評価している施設は、1施設(1%)のみであった(坂口ら、印刷中)。ただし、52施設(60%)はホスピス・緩和ケア病棟での遺族ケアの今後の課題として、リスク評価を挙げており、リスク評価に対する関心は国内でも高いといえる。
ホスピス・緩和ケア病棟において遺族のリスク評価を行う場合、各施設独自の評価基準を設定している場合が多い(Lattanzi-Licht, 1989)。Payne & Relf(1994)の調査によると、社会的(social)、個人的(personal)、環境的(circumstantial)の3要因が、遺族のリスク評価でしばしば評価される要因であるとされた。社会的要因には、家族サポート、社会的サポート、故人に対する依存感情、死に目に立ち会えたか否かなどが含まれる。個人的要因には、以前の精神健康、不安、怒り、罪責感などが含まれる。そして環境的要因には、以前の喪失、経済的状況、他のストレス、困難な死などが含まれる。また、遺族のリスク評価を行っていたホスピス・緩和ケア病棟のうち、81%は患者の死の直後もしくは1週間以内に評価していた。評価の形式は、自由回答式の設問が最も多く、次いでチェックリスト、yes/no形式であった。評価者は看護師が最も多く(85%)、次いでチームでの評価(12%)であった。
ホスピス・緩和ケア病棟における遺族のリスク評価は、明文化された基準に基づく公式(formal)の評価方法だけでなく、非公式(informal)な評価方法もある。Payne & Relf(1994)の調査報告では、公式の評価を行っていた施設(48施設)よりも、非公式の評価を行っていた施設(125施設)の方が多かった。非公式の評価は、柔軟性(flexibility)、利便性(convenience)、開放性(openness)という長所があるが、サポートが必要な遺族を正確に評価できているのかという点でやや不安がある。一方、公式の評価の利点は客観性(objectivity)であり、公式の評価尺度を用いることによって、評価者の好みや偏見による影響を小さくして主観的判断を精査し、一貫した基準に基づく客観的な判断が可能となる。
公式の遺族のリスク評価尺度として、Parkes & Weiss (1983)によって開発されたBereavement Risk Index(BRI)がある。この尺度は、故人享年、経済的状況(socioeconomic status)、死までの準備期間(length of preparation for the death)、執着と思慕(clinging or pining)、怒り(anger)、自責の念(self-reproach)、家族のサポート(family support)、臨床家による予測、という8項目によって構成されており、最もよく知られている。しかし、この尺度の信頼性及び妥当性に関する研究は限られている。Robinson(1995)は縦断的研究によりBRIの有効性を報告した。一方で、Beckwith, et al.(1990)はBRIによるリスク予測力に疑問を投げかけた。また、Levy, et al.(1992)はBRIの内的整合性が低いこと(α=0.50)や、遺族の対処能力に対する看護師の評価が最も有効な予測因子であることを報告し、BRIの改善の必要性を指摘した。
以上の通り、ホスピス・緩和ケア病棟での遺族ケアにおいて、遺族のリスク評価を行うこと、特に明文化された基準に基づく公式の評価尺度を用いて行うことの必要性は認識されているが、十分な信頼性と妥当性が保証された評価尺度は見あたらないのが現状である。そこで本研究を含む一連の研究では、ホスピス・緩和ケア病棟での遺族のリスク評価に使用可能な簡便で、信頼性と妥当性を有したリスク評価法を開発することを最終目標とする。

II 目的
本研究の目的は、死別後のフォローアップが特に必要な遺族を、死別後初期の段階で同定するためのリスク評価法の開発に向けての予備研究として、遺族自身によるリスク評価と心身状態との関連性を明らかにすることにより、遺族のリスク評価尺度の準備項目について探索的検討を行うことである。

III 方法
1.対象と調査方法
2002年4月から2003年6月の間に、淀川キリスト教病院ホスピスにて亡くなられた患者312名の家族が本研究の対象である。この312家族のうち、各々の患者のプライマリーナースによって、①精神的負担が多いため不可能、②痴呆などの認知障害があり不可能、③視覚障害などがあり不可能、④その他の理由で不可能、という4つの除外基準のいずれかに当てはまると判断された27家族と、郵便不可もしくは転居先不明の8家族を除外した277家族を調査対象とし、郵送による自記式質問紙調査を行った。調査時期は、2004年1-2月である。本研究の倫理面については、大学内及び病棟内で審議し、最終的には院内倫理委員会の許可を得た。遺族調査に際しては、研究の趣旨、プライバシーの保護などについて記した書面を同封し、調査に協力いただける場合は署名を求めた。148家族180名から回答が得られ、回収率は52.9%であった。本研究では、サンプルの均質性を考慮し、故人の配偶者88名による回答のみを分析対象とした。性別は男性25名、女性63名、平均年齢は64.2歳(SD=8.6)であった。死別からの経過期間は、7-21カ月で平均13.7カ月(SD=4.6)であった。故人享年は、41-86歳で平均65.8歳(SD=9.6)であった。

2.調査内容
(1)リスク評価
先行研究(e.g. Parkes & Weiss, 1983; Payne & Relf, 1994)に基づき、複数のホスピスの医師及び看護師、遺族ケアに関わる心理学者が議論し、「遺族のリスク評価尺度」の準備項目を作成した(表1)。準備項目は26項目で、「患者との関係・看取り」「人間関係・サポート」「感情状態」「性格傾向・信念」「患者の病気以外の困難」「過去の経歴」という6つのカテゴリーに分けることができる。回答は、「当てはまらない」「やや当てはまらない」「やや当てはまる」「当てはまる」「分からない」の5件法で求めた。なお本研究では、他者評価用に作成した「遺族のリスク評価尺度」を項目内容の一部を変更して、遺族自身の自己評価によるリスク評価を行った。
(2)心身の健康状態
遺族の心身の健康状態を測定するため、①GHQ(General Health Questionnaire)日本版の28項目版(Goldberg & Hillier, 1979; 中川・大坊, 1985)、②CES-D(Center for Epidemiologic Studies Depression Scale; Radloff LS, 1977, 島ら, 1985)の短縮版を用いた。GHQ28項目版は一般的な健康状態を測定する尺度であり、4因子(身体的症状、不安と不眠、社会的活動障害、うつ傾向)の28項目(0-28点)によって構成されている。また、カットオフポイントが設定されており、7点以上は精神状態が悪いことを示す。CES-Dはうつ症状を測定する尺度であり、本研究では11項目(0-22点)の短縮版を使用した。

IV 結果
1.自己評価によるリスク評価の性差と年齢差
性差についてt検定を行ったところ、「私は当時、大きな心残りがあった」と「私は当時、自分を責める傾向があった」の2項目において有意差が認められた。寡夫(M=3.44, SD=0.96)の方が寡婦(M=2.17, SD=1.12)に比べ「私は当時、大きな心残りがあった」と回答する傾向が高く(t=4.98, P<0.001)、また寡夫(M=2.64, SD=1.19)の方が寡婦(M=1.97, SD=1.08)に比べ「私は当時、自分を責める傾向があった」と回答する傾向も高かった(t=2.56, P<0.05)。
年齢差について相関分析を行ったところ、「私は当時、外向的な性格であった」(r=-0.37)、「私は当時、自分を責める傾向があった」(r=-0.31)、「私は当時、過去の喪失体験をうまく乗り越えていなかった」(r=-0.30)の3項目と遺族の年齢の間に、1%水準で有意な負の相関関係が認められた。すなわち、年齢が低い遺族(配偶者喪失者)ほど、これらの項目に該当すると回答する傾向が見られたと言える。

2.遺族の属性と心身の健康状態との関連
GHQ-28とCES-Dに関する性差について、t検定を行ったところ、いずれについても有意差は認められなかった。また、遺族の年齢及び死別からの経過期間と、GHQ-28、CES-Dとの有意な相関関係も見られなかった。

3.自己評価によるリスク評価と心身の健康状態との関連
相関分析の結果、GHQ-28とCES-Dのいずれかとの相関係数が1%水準で有意な5項目を表2に示す。最も相関係数が高かった項目は、「私は当時、過去の喪失体験をうまく乗り越えられていなかった」であり、GHQ-28(r=0.44)及びCES-D(r=0.40)と中程度の正の相関関係が認められた。これらの結果から、表2の5項目にそれぞれ該当すると回答した遺族は、心身の健康状態が悪い傾向にあることを示すものである。

V 考察
本研究では、死別後のフォローアップが特に必要な遺族を同定するためのリスク評価法の開発に向けての予備研究として、遺族の自己評価によるリスク評価と、心身の健康状態との関連性について明らかにした。ただし、今回使用した「遺族のリスク評価尺度」は本来、他者評価での使用を想定しており、今回の結果は、「遺族のリスク評価尺度」の信頼性と妥当性を検証するものではなく、リスク評価法を多角的に検討する上での参考資料として考えたい。今回の調査では、リスク評価尺度の準備項目として作成した26項目のうち5項目が、遺族の心身の健康状態に関係していることが明らかとなり、これらの項目がリスク評価において重要な指標である可能性が示唆される。今回は遺族自身による自己評価であったが、これらの項目を他者評価の観点から見ていくと、「患者を除く、他の家族成員との関係が良くなかった」や「怒りやいらだちの感情をいだいていた」、「患者の死に対する心の準備ができていなかった」、「不安が強かった」、「過去にカウンセリングや精神科を受診した経験があった」といった項目については、担当看護師や他のスタッフなど第三者からであっても、コミュニケーションがある程度取れていれば評価は可能であると思われる。しかし一方、今回の調査で心身の健康状態との関連性が最も大きかった「過去の喪失体験をうまく乗り越えられていなかった」に関しては、極めて個人的な問題であるため他者評価は困難であり、リスク評価を行うにあたっては、より意識的な評価の視点が必要となると考えられる。
本研究は、「遺族のリスク評価法の開発」という一連の研究の第一歩として位置付けられる。今回の予備研究に引き続き、種々の調査が企画されており、すでに一部は着手されている。具体的には、今回の遺族調査で回答を得られた遺族の患者のプライマリーナースであった看護師を対象とした、留置法もしくは郵送法による自記式質問紙調査が現在進行中である。この調査では、「遺族のリスク評価尺度」を用いた他者評価によるリスク評価を行うとともに、看護師による主観的な総合的評価として、遺族の不適応のリスクを「極めて低い」から「極めて高い」までの11件法で求めている。また、その一方で、当該ホスピスで全死亡例について死後1週間以内に実施している検討会で記入された記録表に基づき、死亡患者に関する情報も収集する予定にしている。本研究を含めたこれらの調査データにより、①遺族の心身の健康状態に関連する看護師の評価によるリスク要因が明らかとなる、②リスク評価に関して、看護師による評価(他者評価)と遺族自身による評価(自己評価)との一致性が明確にされる、③リスク評価に関係する看護師の属性要因、例えば看護経験年数、ホスピス経験年数、看取りの経験、自身の死別経験などの影響が明らかにされるものと期待される。ただし、これらの調査研究の限界として、看護師によるリスク評価がレトロスペクティブに行われる点が挙げられる。将来的には、死別後初期の段階に担当看護師もしくは他のスタッフによるリスク評価を行い、その後の遺族の適応状態との関連性をプロスペクティブな調査により明らかにすることで、「遺族のリスク評価尺度」の信頼性と妥当性を改めて検証する必要がある。また、これらの研究では質問紙調査に対し回答の得られた遺族のみを解析対象としているため、データに偏りがある可能性が考えられる。心身の状態が悪く、死別後のフォローアップが本来必要な遺族からの回答はあまり得られていないかもしれない。将来の前向き調査では、質問紙調査への遺族の回答状況とリスク評価の結果との関連性についても検討する必要があると思われる。

成果等公表予定(学会、雑誌等)
本研究の成果は、第28回日本死の臨床研究会等にて学会発表を行うとともに、学術雑誌への投稿を予定している。

参考文献
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Goldberg, D. P. & Hillier, V. F. : A scaled version of the General Health Questionnaire. Psychological Medicine, 1979; 9, 139-145.
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Payne SA, Relf M : The assessment of need for bereavement follow-up in palliative and hospice care. Palliative Medicine, 1994; 8: 291-297.
Radloff LS: The CES-D Scale. A self-report depression scale for research in the generalpopulation. Applied Psychological Measurement 1977; 1: 385-401
Robinson LA : A prospective longitudinal investigation of spousal bereavement examining Parkes and Weiss’ bereavement risk index. Journal of Palliative Care, 1995; 11(4): 5-13.
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坂口幸弘・恒藤暁・柏木哲夫・高山圭子・田村恵子・池永昌之 : わが国のホスピス・緩和ケア病棟における遺族ケアの提供体制の現状. 心身医学(印刷中)
世界保健機関編(武田文和訳) : がんの痛みからの解放とパリアティブケア-がん患者の生命へのよき支援のために. 金原出版, 1994.
島悟, 鹿野達男, 北村俊則, 浅井昌弘: 新しい抑うつ性自己評価尺度について. 精神医学 1985; 27: 717-723
Walsh-Burke K : Matching bereavement services to level of need. Hospice Journal, 2000; 15(1): 77-86.
Wilker HI, Lowell B : Bereavement services development in a rural setting. Hospice Journal, 1996; 11: 25-39.

 

  表1 遺族のリスク評価尺度の準備項目

  

 

  表2 遺族の自己評価によるリスク評価と心身の健康状態との相関分析結果